リンパ浮腫
 
発症や確率・センチネル生検

リンパ浮腫発祥の仕組み

リンパ節の郭清(かくせい=切除)と、リンパ管バイパスの再生(発生・新生)
リンパ浮腫には、その原因がはっきりしていない先天性などの原発性と、外科手術など外部からの障害で
発症する続発性とに大きく分けられています。ここでは術後の続発性リンパ浮腫について説明します。

がん細胞はリンパ節を介して移転します

がん(癌)とは
正常な細胞が変異し悪性の腫瘍(できもの)になったもので、癌の発症部位からそれぞれ特殊な物質(腫瘍マーカー)が血液中に流れ出るので、その腫瘍マーカーの種類を見極めることにより癌の発症部位がおおよそ想定できます。
現在確認されている腫瘍マーカーの種類は、40種類以上有ります。

がんの外科手術において癌細胞の転移を予防する目的で、ガン細胞が捉えられている危険なリンパ節を切除(郭清)したり、放射線や抗ガン剤の治療などでリンパ管に閉塞や機能的障害が起きてリンパ浮腫を発症します。
術後のリンパ浮腫は、リンパ系への外部からの障害が原因であることは明らかになっています。

リンパ系の閉塞がリンパの流れに障害を起こし、リンパがうまく循環しないため不要な蛋白質が滞ってしまい、それを分解しようとして水分が集まり、体に不要な回収すべき老廃物(汚れたタンパクや病原体の残骸・少量の水分など)が間質(細胞と細胞の間)に溜まって起こります。
リンパは不要な老廃物を運ぶ役割を担い、集合リンパ管は排水路の役割をしています。

■リンパシステムは非常にもろくできていて、手術など外部からの物理的な要因以外に、放射線抗ガン剤の治療などでもリンパ系に障害が起きます。

■リンパ浮腫は、なぜ乳癌や子宮癌の術後に発症しやすいのでしょうか
女性の場合、特に乳癌や子宮癌・卵巣癌などが大半です。
男性の場合、前立腺がんや陰茎がんなど鼠径部や骨盤部のリンパ節に影響する手術で、下肢リンパ浮腫の発症があります。
乳癌や子宮癌の施術部位は、 リンパの球心(リンパが心臓に戻ること)活動に重要な腋窩部や鼠径部・骨盤・大動脈周辺などのリンパ節群に集中していますから、リンパ節の郭清(切除)によるリンパ管の障害が顕著になり、リンパの流れが阻害され浮腫の発症を招きます。

リンパ管と逆流防止弁のシステム

リンパ浮腫の発症

上図は、メドー事業部提供の冊子「リンパ浮腫を治療するにあたって」小川佳宏先生監修(リムズ徳島クリニック院長)から引用

■リンパ浮腫の発症メカニズム(上図を参照)

障害の起きた集合リンパ管にリンパ液が滞留すると管は太くなり、膨らんだ部分にあるリンパの逆流を防止する役目の逆流防止弁が閉じなくなります(隙間が出来て穴が開いた状態)。
リンパ液は重力に従い逆流し更に液が溜まってしまい浮腫を増大させます。
逆止弁の障害を軽減するには、弾性ストッキングやスリーブ・バンテージなどで外部から圧迫 し、その部位にリンパが滞留しないように押さえ込む必要があります。そして徒手によるリンパドレナージュや空気波動型のマッサージ器でリンパを誘導させる複合的な療法が有効になります。
特に腋窩部や鼠径部・骨盤部のリンパ管の閉塞は四肢から流れてくるリンパに対して、関所の入り口に当たる太いバルブが閉じられてしまうためリンパ浮腫発症の確率が高くなってしまいます。

◆子宮がんの場合、術後、下肢以外に下腹部や恥骨周辺の外陰部である鼠径部(そけい部:下腹部の恥骨のところで逆三角形をした脚の付け根の部分)にリンパ浮腫を発症する例が多く、進行すると痛みやしびれを伴い日常生活に支障をきたすことがありますから、術後のリンパ浮腫と認められた場合は早めの治療を心がけて下さい。特に発症初期の治療は効果があります。
◆術後リンパ浮腫(続発性/二次性)の特徴は、上肢・下肢ともに片側のみ発症します。上肢・下肢以外の全身が浮腫む場合はこのページで説明しているリンパ浮腫とは異なりますので病院での検査が必要です。
 一般的に二次性のリンパ浮腫は、痛みは無く患部の色も健側に比べて変わりありませんが、炎症を起こしていると赤みを帯びる場合があります。
 皮膚の色が健側に比べてかったりかったりどすかったりテカっている場合は、術後のリンパ浮腫ではありませんから病院での検査が必要です。
◆術後数年経ってから発症する例も多いので術後の浮腫観察は必要ですが、浮腫発症前からの予防的ケアは特に必要ありません。

■乳がんの術後、下肢にリンパ浮腫を発症

乳癌の術後間もなく、上肢ではなく下肢にリンパ浮腫を発症する事例が多くあります。
乳癌の場合、腋窩部のリンパ節を郭清(切除)するため上肢の浮腫は常識ですが、希に下肢のリンパ浮腫を発症することがあります。特に腋窩部や胸管・鎖骨周辺のリンパ管に障害を起こすと、下肢からのリンパの流れを阻害してリンパが滞り、下肢の浮腫を発症するようです。
下肢で産生されたリンパの殆どは、体幹や胸管を経て左腋窩部を通り、左側の頚部リンパ節群から鎖骨下の左静脈角に注ぎ、静脈血液に混じり肺から心臓に返りまた全身を巡ります。 参考:リンパの流れ図
この場合のケアは、下肢のマッサージは勿論ですが、胸部や体幹のリンパドレナージュに依る排液路全身の流れを作ることが大切です。
【重要】下肢リンパ浮腫の場合も、体幹や胸管・左腋窩部・左側の頚部リンパ節・左鎖骨のドレナージュが大切です。
脚ばかりを気にしていて、心臓に誘導することを忘れがちです。

■リンパ浮腫、発症の頻度とセンチネル生検
センチネル生検によりリンパ浮腫のリスクを軽減

 

 

乳がんとセンチネル生検
センチネル
とは:門番・見張り役・歩哨の意味です。
センチネルリンパ節とは:患部の腫瘍から、ガンが流れ出(拡散・転移)す時、最初に到達するリンパ節のことで、転移の見張りをしている重要なリンパ節です。(腋の下には20〜30個のリンパ節群があります)
★リンパ節群の中に、腫瘍のかけらなどの進入を見張る門番的なリンパ節の存在が明らかになり、これをセンチネルリンパ節と名付けました(がんは必ずいずれかのリンパ節を介して転移します)

リンパ節の郭清(かくせい):特に乳がんの手術において従来はがん転移の心配から、がん腫瘍のかけらが流れ出る通り道の腋下リンパ節を全て切除郭清:きれいに全てを切り取ること)しました。この頃は術後に発症するリンパ浮腫を手術による後遺症だからと安易に扱われていました(術後の浮腫発症より命が大事との考え方)。
現在もその治療(リンパの排液法:リンパドレナージュの施術)を施すリンパ浮腫専門外来を持つ医療機関が少ないのが現状です。
リンパ節を郭清した場合は、術後のリンパ浮腫発症のリスクが大きくなりますから、術後の経過観測が大切です。

センチネル生検
乳がんの場合、術後のリンパ浮腫発症の確率を低くする目的で、術前にセンチネルリンパ節を見つけて、がん細胞の流れだし(拡散)の有無を確認し、出来る限りリンパ節の郭清をしない方法をとります。
がん腫瘍の大きさが2Cm以下の場合は、がんの流れ出しが無いか又は軽度で、リンパ節の切除は皆無か数個となり郭清をしませんからリンパ浮腫発症の確率が低くなります。
腫瘍が2Cmを越え3Cm以上になると、郭清の割合は大きくなります。
センチネル生検の方法
色素注入法:手術の直前に青色の特殊な色素を患部の皮下に注入し、がんの流れ出る通り道からセンチネルリンパ節を見つける方法で、その設備は容易ですが医師の技量が必要です。
RI(ラジオアイソトープ)検査法:患部に放射性同位元素の粒子を注入して、機器による解析データでセンチネルリンパ節とがん細胞の流れ出しを確認する方法、精度は高いがその設備は高額になるため、保有している国内の医療機関は100カ所以下の様です。

医療機関を選ぶとき(術前)
特に乳がんの発症を確認された方は、上述の様に
センチネル生検の方法で色素注入法とRIによる双方の検査が可能な病院を選択することが望ましいです。
双方の検査をすることにより、センチネルリンパ節の発見とがん流れ出しの確認精度が増し最善の治療が可能になります。

■乳がん術後のリンパ浮腫発症確率
(データについては発表団体により多少の違いがあります)
以下は2015年にネット上に公開されたある学会の文書から引用したものです。
ある団体が6ヶ月間まとめたデータ
によると、
術後、転移や再発のない患者様734名のうち54%に浮腫の発症が見られたとのことです。
その程度は、軽度=73% 重度=27%
測定場所:肘の上10Cm/肘の下5Cm/手首/手のひらの周囲を、健常な部位と比較しその差が2Cm以上を重度とした。
★調査期間6ヶ月間以降の発症確率はデータに有りません(現在、発症していない人でも今後発症する人の数値は未定です)

発症の確率は、2009年頃から急激に減少しています(弊社への問い合わせとホームページの検索数や、メドマー販売数からの推測です)
このページをご覧頂いている新規の訪問者さまは、毎日500人を超えています(健常者も含む)。
現在は、2005年頃に比較すると発症の確率は大きく減少したようです。
以前は腋窩部リンパ節の郭清は常識でしたが、センチネル生検による手術方法により発症の頻度が低下したようです。
乳がんの場合は手術後数年経ってから発症する例も多いことから経過の観察が重要です(術後16年間、何もなかった方がある日突然に痛みを感じて浮腫を発症した例もあります)。
発症の時期については、術後3年以内に発症する方が多い様です。

日本では乳がんの年間発症者数は6万人超(女性の12人に1人が生涯にかかる)で、40〜50代に最も多く最近では10代からの発症も多くなってきているようですから、マンモグラフィーや超音波検診を2〜3年間隔で定期的に受診することをお勧めします。

センチネル生検により、リンパ節の郭清をしなかった人でも、10%以上の方に浮腫の発症が見られたと公表されましたが、色素注入法のみの検査で見逃された結果による手術の問題や、手術など物理的な要因以外に、放射線や抗ガン剤の治療などでもリンパ系に障害が起き浮腫を発症します。
リンパ節郭清(数)の範囲が大きいほど術後の続発性リンパ浮腫発症の確率が高いと報告されています。

アメリカなどでは、センチネルリンパ節生検による術後のリンパ浮腫発症の確率は5%以下と公表されています。
★リンパ浮腫発症者の16%以上の方は、合併症である、蜂窩織炎(ほうかしきえん)を経験しており、これを繰り返したり進行すると皮膚が硬くなる象皮症状になります。
蜂窩織炎は、リンパ浮腫の患部に傷をつけたり、虫刺されなど雑菌で発症します。

●術後の乳房再建については、こちらのページ「シャロン前橋」をご覧頂くことをおすすめします。
 経験者が親身に相談にのってくれることと思います。

★乳がん術後、上肢だけではなく下肢の浮腫を発症される方もいます。
腋窩リンパ節(左側)の郭清が、下肢からのリンパ流を阻害することが原因のようです。
弊店ではメドマーを上肢と下肢のケアを可能にする目的と、ご家族全員で使用できる様にドクターメドマーフルセットの提供をしています。
リンパ浮腫の治療にお勧めの医療用メドマーのページはこちら

 

■子宮がんの場合
子宮頸部がんで子宮全摘術(骨盤リンパ節郭清と放射線治療)を施術された女性の100人中約40人下肢の片側に浮腫が見られるそうです(60人は異常が認識できず)
驚くことにこの報告では両脚にリンパ浮腫を発症した方は見られなかったそうですが、別の資料では浮腫の経過と共に正常だった健側の下肢にも発症した例が数パーセントあります。

術後の下肢リンパ浮腫の特徴
鼠径部のリンパ節郭清による浮腫の発症は、特に左脚に発症する例が多くみられます。
これは静脈の血管リンパ集合管が鼠径部の所で左右対称ではなく、左脚鼠径部近くの集合リンパ管は静脈と交差して重なり圧迫されている為に、通常でも流れが悪いことに起因しているのではないかとのことです。

リンパ浮腫の程度
発症した上記40人の患者さんを浮腫の程度ごとに分けると下表になります。
◆人数の数字は%に置き換えて読んで下さい(重度の方は100人中6人ということです)

■リンパ浮腫の症状

【症状による重症度分類】術後等の続発性(二次性)
第0期   浮腫は見た目では無く正常ですが、何となく違和感を感じ取る時期。
(リンパ管造影によってのみ、その異常が確認される時期)
第T期   下肢や上肢の特に先の方で軽度腫脹が見られるが、就寝時に患肢挙上(その患肢を心臓より高くして寝る)と、翌朝には浮腫が引けていて皮膚も軟らかく指で押すとへこみ痕が残る状態。
第U期   朝になっても腫脹が軽減せず、皮膚が溜まった蛋白により繊維化して硬くなり弾力性が欠けて、指で押してもへこまなくなり、皮膚の変化が認められる様になります。
第V期   浮腫が酷くなり正常な腕や脚と比較すると皮膚の硬化が進み角化し、放置すると象皮病と呼ばれる症状になったり、リンパ管炎および蜂窩織炎を合併することがある(他の合併症の心配もあります)
  ※注意すること
 リンパ漏
:患肢の傷や毛穴から皮下に溜まっているリンパ液が滲み出てくる症状
 リンパ嚢胞(のうほう):リンパ液が体内で袋状に溜まり炎症を起こす症状(中空針で抜き取る治療)
 蜂窩織炎(ほうかしきえん):リンパ浮腫の合併症として、患肢の組織が蜂の巣状に炎症を熾して高熱が出ます。これを繰り返すと象皮症の原因なります(抗生物質で治療)  

突然の発症
術後数年経ったある日、重い荷物を何気なく持ち上げたその瞬間、焼けるような痛みが走りその後痛みが増して腕や手・指が腫れてくる例もあります。このようにリンパ浮腫は術後数年経ってから突然に発症するケースも多いようですから油断できません。

   術後13年経って発症した患者様からの手紙

リンパ浮腫に必要な知識を習得し、日常生活では患肢を保護しいたわりながら予防して下さい。
特に乳がん治療後は、数年経過してからの発症が多いようですから術後の経過を見守って下さい。
このホームページを見て相談される患者さんは、術後2年以内に発症した方が殆どですが、10年以上経過してからの発症も珍しくありませんし、入院中からマッサージをされていて退院に備えていた方もおります。

■早期発見
早期治療を行うことにより症状を治癒できなくても、浮腫を上手に管理して現状を維持しながら QOL(生活の質)を向上し将来の不安(生涯の浮腫による苦悩や、機能障害など)から回避することが出来ます。
術後のリンパ浮腫は、治療をしても完全には元に戻らないとのことですから、術後は日常の経過観察を怠らないことです。

患肢と健側の、(手首・足首 / 肘の下5Cm / 肘の上 10Cm)周経観察を毎週1回は実行し、異常を認識したら直ぐに医師に相談して下さい。

■早期治療が必要なわけ
術後リンパ浮腫の発症が確認されてから直ちに、バンテージ(弾性包帯)や弾性ストッキングなどの適正圧での圧迫を開始した場合、初期の3ヶ月は特に有効な結果が出るが、その後の効果は低下するとの報告があります。
圧迫圧は、上肢 30mmHg / 下肢 30~40mmHg が適正で、弾性着衣は6ヶ月単位で患部にあわせた適切なものに交換する(療養費として保険適用されます)

寸断されたリンパの流れは個人差にもよりますが、少しづつバイパスを再生(発生・新生)するそうですから、あきらめずに希望を持って治療してください(リンパ管の発生は術後3週間が大切な時期だそうです)
閉塞されたリンパ管の障害によるリンパは、皮膚表面に近いところで滞留しますから、皮膚をずらしながらさするリンパ誘導マッサージ(リンパドレナージュ)は効果があります。

■リンパ管吻合手術
リンパ浮腫の治療には、圧迫やリンパドレナージュ(マッサージ)などの保存治療が一般的ですが、重度のリンパ浮腫に進行して蜂窩織炎を繰り返したり複合治療で改善しない場合、リンパ管と静脈の血管を吻合(数カ所)する手術も進んできました。この手術で完治する保証は無く医療費も高額ですから術前によく相談して下さい。
手術後もリンパドレナージュや弾性着衣による保存治療は必要で、手術の結果が思わしくない場合は術前以上に浮腫が悪化する場合もあるとのことです。
最近ではレーザーを使用する治療や、低周波のパルスを利用して電気的刺激を行う治療法もあるようです。

リンパは、一生懸命に新しい道を探しながら移動しようと頑張っていますから、セルフマッサージやバンテージなどで応援して下さい。
圧迫によりリンパの戻りを留めその進行を手助けするマッサージによりリンパが流れると、浮腫の症状が改善されますから楽になります。しかし時間が経つとまた患肢に溜まってきますので、毎日マッサージを施す必要はありますが、早期からの治療を心がければ日常の生活に支障をきたす程度は軽くなります。

リンパ管バイパスの再生

術後のリハビリが重要です(これから手術を受ける方は特に意識して下さい

手術後3週間は、瘢痕(傷口)のあたりに切断されたリンパ管から新しい結合路ができる時間である。
◎切断されたリンパ管から芽が出て、同じリンパ管の近位部へ、あるいは隣接するリンパ管へと結合する。
◎隣接する静脈に開口することもある。
この情報は千葉市でリンパドレナージュを施術されている専門家が、乳腺診療に携わる外科医の問いに答えたメールの抜粋です。

リンパ管のバイパス (?)再生について
手術により切除されたリンパ節の部位で閉塞されたリンパ管のバイパス再生は、あり得ないから諦めなさいと患者さんに断言する医師も多くいらっしゃいましたが、最近ではリンパ管の再生は常識になってきましたから、人間の自然治癒力による再生を信じ希望を持って治療に取り組んだ方が良いと思います。
なぜならば信じて損をすることは何もありませんし、現在の医学では確かな事が分かっていないのが現実です。

気力と希望をもって治療に当たることは自然治癒力を増大し、気力のない希望をもたない治療は回復に悪い影響をもたらします(病は気からと言われる所以です)
浮腫が改善して、何処かに旅行したり遊びに行くことを想像しながら治療を進めて下さい。

自然治癒力について余談ではありますが、私は2年ほど前に仕事中の事故で右足のアキレス腱を断裂し、同時にくるぶしも骨折しました、整形外科医から「どのように治したいですか」と聞かれたので「ゴルフが出来る程度でいいです」と答えました(笑い)。
これは、走り回れなくても日常生活に支障を来さない程度という意味で答えたのです。
後から言われたのですが、早く治したいか、時間をかけてもよいかとの質問だったのです。
早く治すなら手術、ゆっくりで良いなら自然治癒でのんびり治すとのことで、私は手術は嫌なので自然治癒を選択しましたが、断裂して縮んでしまったゴムのようなアキレス腱が元通りにつながるか心配しました。
3ヶ月ほど、ギブスや装具の着用で不自由しましたが、断裂して縮んでしまったアキレス腱は、その先から芽(?)が伸びてきて繋がり現在は何の不自由もなく生活しています、動物の自然治癒力には改めて感服しました(私の年齢は60代です)。

★リンパ節郭清によるリンパ管の障害もリンパ管の再生がありますから、自然治癒を信じて日常のケアを心がけてください。


【術後の患者様にお伝えしたいこと】
リンパ浮腫のケアは、日常生活においてご家庭での自身によるケア(マッサージと弾性着衣の使用)が基本です。
適切なケアを継続することによって、浮腫の進行を押さえて今よりも楽になり生活の質、QOLの向上が期待できます。

ご家庭で、自身による適切なドレナージュを継続することが難しいため、弊店では、18年以前からエアマッサージャー
メドマーを使用する在宅ケアを紹介し、多くの患者様から支持を頂いています。
リンパ浮腫の治療で、国内ではトップクラスの
リムズ徳島クリニック小川先生が監修した DVD「リンパ浮腫のセルフケア」をセラピストにする在宅ケアをおすすめしています。
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◆リンパ浮腫発症の現状は

乳がんや子宮がんの術後にリンパ浮腫を発症し、治療中の患者さんは国内に現在5万人以上いるそうですが、その外の方に浮腫が全く無いわけではなく、 本人が気づいていないか気にならない程度の発症(左右の脚または腕の容積の差が5%以内)の方を含めるとかなりの人数になると思います。
この方たちの中には術後のリハビリが効果的に実行できたか、 または切除されたリンパ節の周囲でリンパ管バイパスの修復再生がスムーズに進行されていることも考えられます。
同様な病状の条件下で、リンパ節の郭清(かくせい)手術をうけられた方に、リンパ浮腫を発症する人と発症しない人がいるということは、 病状や体質による個人差もあると思いますが、閉塞されたリンパ管のバイパスが修復再生されている可能性が大きいと考えられないでしょうか?

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