胃内視鏡（胃カメラ）検査を受けられる患者様へ
　
　
　患者　　　　　　　　　　　様
　
あなたの検査を正確に行うために下記の事項をお守りください．
１）（検査前日）夕食はなるべく軽くすませてください．
　　　　　　　 午後９時以降　禁酒，禁食（少量の水分は可，乳製品はだめです）
　
２）　平成　　年 　　　　　　　　月　 　 日　（　　　）午前　　　時　　　分予約
　　（検査当日）朝から検査が終了するまで，食事はもちろん，お湯，お茶，タバコ，薬
　　などいっさい口にしないでください．
　（ただし，血圧の薬を飲んでいる方は，早朝に少量の水で内服してください．）
　
３）午前　　時　　分　までに，ご来院ください．　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　受付で胃カメラ検査の旨をお話ください．
　
４）以下の質問に患者様自身でお答えください．（問診の部）
　ａ）今までに胃カメラ検査を受けたことがありますか　　　　　 　　　　　　　 （いいえ　はい）
　ｂ）その検査はとても苦しかったですか？　　　　　　　　　 　　　　　　　　　（いいえ　はい）
　ｃ）胃潰瘍あるいは十二指腸潰瘍といわれたことがありますか？ 　　　 　 （いいえ　はい）
　
次の病気，症状のある患者様は検査前に必ず検査係の看護婦にお話ください．
　ｄ）血圧が高いといわれていますか？　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　（いいえ　はい）
　ｅ）心臓が悪いといわれていますか？　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　（いいえ　はい）
　ｆ）肝臓が悪いといわれていますか？　　　　　　　　　　　 　　　　　 　　　　 （いいえ　はい）
　ｇ）のどが痛いですか？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　 （いいえ　はい）
　ｈ）眼圧が高いといわれていますか？（緑内障）　　　　　　　　　　 　　　　（いいえ　はい）
　ｉ）尿の出が悪い．前立腺肥大といわれていますか？　　　　 　　 　　 　　（いいえ　はい）
　ｊ）血が止まりにくいことがありますか？（凝固異常）　　　 　　　 　 　 　 　 （いいえ　はい）
　ｋ）薬に過敏（アレルギ−体質）ですか？　　　　　　　　　 　　　 　 　　 　 （いいえ　はい）
　ｌ）結核にかかったことがありますか？　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　 　 （いいえ　はい）
　ｍ）梅毒にかかったことがありますか？　　　　　　　　　　 　　　　 　 　　 　（いいえ　はい）
　ｎ）喘息がありますか？　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　 　　 　 　　　（いいえ　はい）
　ｏ）以前に大きな病気をしたことがありますか？　　　　　　 　　 　 　　　 　（いいえ　はい）
　　　　　（既往歴　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）
５）場合によっては（悪性の病気が疑われる場合など）胃粘膜組織の一部を採取し，顕微
　　鏡による病理検査をします．
６）風邪をひどくひかれている場合は，検査を延期した方がよろしいでしょう．
７）検査日の来院のご都合が悪くなった場合は，外来までお電話ください．
　　検査日の予約を改めて行ってください．
８）タオル　１枚をご持参ください．

上記説明について了解し，問診表に回答しました．患者様サイン　　　　　　　　
　
　　　　　　　　　　〒656-0461　兵庫県南あわじ市市円行寺１３６−１
　　　　　　　　　　　　　高田医院　　　　　TEL４２−２６１０