高田医院　　　問　診　表

１）本日はどこが悪くて当院を受診されましたか？

２）以前に、大きなご病気をなさったことがありますか？　

　いいえ　　はい

　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

３）アレルギ−と言われていますか？

　

　いいえ　　はい

　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

４）注射、あるいはお薬で、気分が悪くなったり、発疹が
　 でたことがありますか？

　いいえ　　はい

　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

５）あなたは、妊娠をしていらっしゃいますか？　

　 あるいは、妊娠の疑いがありますか？

　

　いいえ　　はい

　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　

　出来る限り、早く診察をお受けになれますように配慮させていただきます。

　もうしばらくお待ください。